病历那个主诉和现病史是写啥的

主诉是患者本次就诊主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。

现病史不包括_现病史不包括以下哪些内容

现病史不包括_现病史不包括以下哪些内容

现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。殊检查号、物过敏情况、住院号等项由医师填写。及其演变过程。

（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及近复发的情况。

（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大、体力和体重的变化等。

扩展资料

2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：

①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等；

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。

④处理意见应分行列举所用物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。9、法定传染病应注明报告情况。

参考资料来源：百度百科-主诉

病历书写基本规范

问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状（系统回顾）。

病历书写基本规范：

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写包括内容

病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。

1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

3、我们只需要按照模板形式来写就可以了，不需要，也不可能写成大病历（考试时间有限，而且这个是病史采集，考的是基本思路，不是具体实施），总体而言不难，按照这个往上套就可以（你是考临床专业的吧，呵呵，这个是临床专业的模板，如果不是临床专业，请无视）：既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用情况、过敏情况及输血等情况。

4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。

5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。

6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。

7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。

8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。

病史采集怎么写

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因

2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大及体重变化情况）

2、现病史需要记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。诊疗经过

1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？

2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

治疗史属于现病史还是既往史

包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。

治疗史属于现病史。

问诊流程主要包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育一、现病史：包括以下5部分史、家族史、过敏史及月经史，既往史是指既往健康患病情况，现病史是指主诉所陈述的疾病发生、发展、变化及治疗经过。

属于现病史的是

属于现病9.用过渡语言转入过去史的问诊。史的是病后检查及治疗情况。现病史是指患者目前正在接受医学观察和治疗的疾病历史，包括疾病的诊断、3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。治疗过程、用情况、检查结果等，所以病后检查及治疗情况属于现病史。

现病史怎么写 模板

5.伴随症状。

现病史基本模版：

患者……年（月、天、小时）前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状，详细描述），伴有……，不伴……无……；……年（月、天、小时）前又出现……无……。

曾到……医院（诊所、店）就医,做……检查，诊断为“……”，用“……”治疗，效果不满意（有一定效果），遂到我院门诊（急诊）就医以“……”收入院。患病以来，大……饮食……睡眠……体重……精神状态……

扩展资料：现病史包括的内容：

1、起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心病等则较缓慢。

2、主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。

3、病因与诱2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

6、诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用物的名称、剂量、给途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

参考资料：

现病史五要素

治疗史包括既往治疗环境、治疗方法及用、病人的合作程度、期限、病人对治疗的态度及评价等。

现病史:指患者本次疾病的发生，演变，诊治等方面的情况，是住院病历书写的重要内容。书写结合问诊，围绕主诉，层次清晰，按时间顺序详细，客观描述。。内容包括:1.起病情况:记录发病的时间，地点，前驱表现，起病缓急，可能的原因或诱因；2.主要症状或体征的特点:按出现的先后顺序描述主要症状的部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因之间有何关系；3.伴随表现:出现的时间，特点及演变过程，各伴随表现之间，与主要症状直接的关系；4.记载与鉴别诊断有关的阴性资料；5.诊治经过:发病以来在何时，何处就诊，接受检查，治疗的详细经过及效果。对患者提供的诊断(包括手术名称)，使用的物名称，剂量要加“”以示区别；6.一般情况:检验记录患者发病后的精神状态，食欲，睡眠，大，体重变化等。

现病史五要素

是六要素吧：

1.起病情况及患病的时间

2. 主要症状特点

3. 病因与诱因

4. 病情的发展和演变

5（一）一般项目. 伴随症状

6. 诊治经过

详细叙述问诊的具体包括哪些内容?

参考资料来源：百度百科-病历

（二）主诉

病人感受主要的疾苦或明显的症状和体征，医学教育|网搜集整理即就诊主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。

（三2、物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项））现病史

病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面：

1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。

2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。

3.发作原因与诱因。

4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

6.诊断、治疗经过（物、剂量、疗效等）。

7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大等情况）。

8.归纳、小结，再度核实。

（四）既往史

又称“过去史”。包括：

1.病人既往的健康状况。

2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。

3.外伤、手术、意外和预防接种史。

4.过敏史（对物、食物及环境因素）。

5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。

6.记录顺序一般按年、月的先后排列。

（五）系统回顾

是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。